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      镇安县城乡居民医保政策宣传彩页

      来源:镇安县政府 发布时间:2020-03-17 15:01 作者:医保局 发布人:医保局
      索 引 号 zaxybj-2020-00005 主题分类
      发布机构 医保局 发文日期 2020-03-17
      名  称 镇安县城乡居民医保政策宣传彩页
      文  号 主 题 词 镇安县 县城 城乡 居民 医保 宣传
       

      一、普通门诊

      设置标准:年内基金支付限额为100元。

      报销标准:

      定点村卫生室按60%报销,每天报销30元封顶;镇卫生院按50%报销,每天报销50元封顶。

      2.高血压、糖尿病门诊用药报销?;加懈哐?、糖尿?。ㄒ韵录虺啤傲讲 保?,但不够门诊特殊疾病标准的,政策范围内的门诊药费报销比例为50%,一个年度内,高血压患者最高限额为每人200元,糖尿病患者最高限额为每人300元。同时患以上“两病”的,年度最高限额为每人350元。

      二、门诊特殊疾病

      (一)申报资料

      ①《商洛市城乡居民医保门诊特殊疾病鉴定申报表》;②近两年最后一次在二级及以上医院住院病历复印件;③近期检查报告单;④身份证复印件。

      (二)审核程序  

      1.镇(办)卫生院收集资料、初审、上报。

      2.县医保经办机构组织专家进行鉴定,每年3月、6月、9月、12月份各鉴定一次。

      3.镇村公示。由所在地卫生院负责在镇办、村(社区)公示7天。

      4.登记确认。县经办机构认定发文后,由镇(办)卫生院负责发给患者《门诊特殊疾病治疗通知书》,并录入医保管理系统。

      (三)报销程序

      1.报销材料。

      ①门诊特殊疾病治疗通知书;②门诊病历;③购药处方、发票;④身份证(或医??ǎ└从〖?;⑤银行卡及开户人身份证复印件。

      2.报销标准及地点

      ①在定点协议医(药)机构发生的政策范围内门诊医疗费用,不设起付线,在年度基金支付限额内的按比例支付。慢性肾功能衰竭腹膜(血液)透析、血友病和耐药肺结核为70%,其它病种为60%。建档立卡贫困户支付限额提高20%。②同时患有两种及以上门诊特殊疾病的,在主要疾病年度限额基础上,每多一种疾病,基金限额增加支付380元,最高不超过760元。③ 享受“原发性高血压病、糖尿病”门诊特殊疾病政策的参保居民,不再享受 “两病”(原发性高血压病、糖尿?。┟耪锎稣?。④原则上一个鉴定治疗年度报销一次,也可按季度进行报销?;颊叱直ㄏ柿系交Э谒诘卣颍ò欤┪郎喊炖肀ㄏ?,慢性肾功能衰竭肾透析患者在县内定点医疗机构就诊的,申报鉴定后在原就诊医疗机构办理报销手续。


      城乡居民医保门诊特殊疾病基金支付限额表

      序号

      病种名称

      年度基金支付限额(元年)

      基金

      序号

      病种名称

      年度基金支付限额

      (元/年)

      基金

      备注

      支付范围

      支付范围

      1

      帕金森病

      1200

      16

      动脉血管内支架植入术后

      6000(仅限支架术后第一年必须的辅助药物治疗)

      ①慢性肾功能衰竭腹膜(血液)透析、血友病和耐药肺结核按70%支付,其它病种按60%支付基金。②患者治疗费用不分多少,必须以有效票据中政策范围内的实际费用为基数,按规定比例支付基金,且不超过基金支付限额。

      2

      阿尔茨海默症

      1200

      3

      原发性高血压病(限三级)

      1800

      17

      器官移植术后抗排斥治疗

      术后第一年16000,以后12000

      4

      尘肺病

      2100

      18

      白血病

      10000

      5

      脑出血后遗症

      2200

      19

      恶性肿瘤门诊放化疗

      10000(按住院标准结算支付,患者每年承担一次起付标准的费用)

      6

      系统性红斑狼疮

      2200

      7

      脑梗塞后遗症

      2200

      8

      糖尿病(限伴有并发症)

      2400

      20

      慢性肾功能衰竭

      腹膜透析

      10000

      含住院透析费用

      9

      再生障碍性贫血

      2400

      血液透析

      50000

      含住院透析费用

      10

      慢性阻塞性肺疾病

      2400

      21

      苯丙酮尿症(PKU)

      4岁以下(含)

      10000

      11

      慢性活动性肝炎

      3000

      4-15岁(含)

      12000

      12

      精神分裂症

      3000

      15-18岁(含)

      14000

      13

      耐药肺结核

      初治3000.复治4000

      22

      血友病

      7岁以下(含)

      28000

      14

      脑性瘫痪

      4800

      7岁以上(不含)轻型

      35000

      15

      肝硬化(失代偿期)

      5000

      7岁以上

      (不含)中型.重型

      56000


      三、住院待遇政策

      (一)住院报销

      1.起付线:①市内:一级医院:镇办卫生院起付线300元、一级医院400元;二级医院800元(中医院、妇保院、专科医院600元);三级医院1800元(中医院、妇保院、专科医院1400元)。②市外:一级医院500元;二级医院1500元(中医院、妇保院、专科医院1300元);三级医院3000元(中医院、妇保院、专科医院2600元)。

      2.支付限额:参保居民住院基金支付限额每人每年13万元(含门诊特殊疾?。?/p>

      3.报销比例:①市内一级医院(镇办卫生院)81%、二级医院70%、三级医院55%。②市外一级医院(镇办卫生院)70%、二级医院60%、三级医院45%。

      4.未办理转诊手续在市外联网结算定点医院发生的住院费用,基金支付比例降低10个百分点;在市外非联网结算医院发生的住院费用,基金支付比例降低20个百分点。

      5.报销办法:报销金额=政策范围内住院费用(总费用-目录外费用-个人自付费用-起付线)×报销比例

      (二)报销须知

      1.参?;颊咴谑心诙ǖ阋搅苹棺≡褐瘟?,持身份证(或社??ǎ?,出院即可结算。

      2.参?;颊咴谑∧谑型舛ǖ阋搅苹棺≡褐瘟?,经办理转外备案后,持身份证(或社??ǎ?,出院即可结算。

      3.参?;颊咴谑型夥橇皆翰荒芤斓赝缂词苯崴愕?,备齐相关资料:①转诊单或异地就医登记备案表;②诊断证明;③病历复印件;④住院费用结算单;⑤住院费用清单汇总单;⑥住院分娩患者需提供出生医学证明复印件;⑦患者身份证(或医??ǎ└从〖?;⑧银行卡及开户人身份证复印件。自出院后90天内到县政务大厅城乡居民医保窗口办理报销,逾期按自动放弃对待。

      4.《社会保障卡》是由各地人力资源和社会保障部门面向社会发行,用于人力资源社会保障各项业务领域的集成电路(IC)卡,兼具身份证和银行卡功能。当前,我县有10余万人因各种原因,暂无《社会保障卡》,参保居民若无《社会保障卡》,不影响普通门诊、门诊特殊疾病、住院治疗和住院费用报销办理。2020年起,参保居民享受医保待遇不再使用原《镇安县新型农村合作医疗证》和《城镇居民医疗保险证》。


                                                                                                            镇安县医疗保障局 印制

                                                                                                                   2020年3月12日


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